Госпитализация в психиатрическую больницу — один из самых сложных вопросов в психиатрии, как с медицинской, так и с правовой точки зрения. Помещая человека в психиатрический стационар, часто мы, врачи, ограничиваем его в большинстве привычных действий. Вспомните двери отделений, закрывающиеся на специальный ключ, отсутствие личных вещей в палате и, возможно, периодические обыски, которые проводятся в отделениях, где мы работаем. Наши пациенты в большинстве своём не испытывают радости от помещения в психиатрический стационар. Мало того что они туда попадают в плохом душевном состоянии, им ещё приходится встречаться с массой негативных впечатлений по пути в больницу и при пребывании там. Задача врачей на всех этапах госпитализации — провести её максимально комфортно для пациента, уважая его самого и его законные права.
Интересно, что технически госпитализация в больницу состоит из двух частей: решение врача-психиатра о направлении в больницу и решение врача приёмного покоя больницы о госпитализации. В каком-то смысле это двойное принятие решения, двойной фильтр, который работает, если оба специалиста продуманно относятся к своей работе. Направленный в недобровольном порядке пациент может в приёмном покое подписать согласие на лечение, и его госпитализация станет добровольной. Всё решается между врачом и пациентом.
Добровольная госпитализация
Сначала мы разберём случаи госпитализаций, не связанные со следственными действиями или судебными решениями. Для того, чтобы направить пациента в психиатрическую больницу в добровольном порядке, необходимо три ключевых фактора: наличие у пациента психического расстройства, решение врача-психиатра о проведении лечения или обследования в стационарных условиях и согласие пациента на госпитализацию (ч.1, 3 статья 28 ОПП).
Если говорить о первом условии, то необходимо чётко понимать, что мы не должны отправлять пациента в больницу, если он не выявляет признаков психического расстройства. Не надо выдумывать лишнего в документах, следуя за интуицией. Если врачебная интуиция не указывает Вам на конкретные симптомы, значит их нет. При сомнениях Вы всегда можете обратиться к старшим коллегам: завотделением или начмеду. Постановка диагноза психического расстройства может оказать серьёзное влияние на жизнь человека. Мы должны серьёзно подходить к этому решению, ведь каждый из нас несёт ответственность за те диагнозы, которые он ставит. Если для решения вопроса о диагнозе Вы привлекали других специалистов (завотделением, начмеда или врачебную комиссию), то при заполнении направления укажите это.
Мы знаем, что наши пациенты могут быть неудобными при совместном проживании, сложными в повседневном общении, но проблемы внутри семьи пациента не должны становиться поводом для госпитализации в наших глазах. Повод для госпитализации — это ухудшение психического состояния или необходимость обследования там, где диагноз неясен или требует уточнения, а не недовольство родственников. Наши решения не должны быть продиктованы бытовыми или “житейскими” соображениями. Истерика родственников в кабинете или их угрозы не являются аргументом при решении вопроса о госпитализации пациента. Добровольная госпитализация — это предмет договора между пациентом и врачом.
Мы не можем помещать человека в больницу без его согласия, даже если он лишён дееспособности. Лишение дееспособности не превращает пациента в бесправное существо. Даже лишённому дееспособности человеку мы должны задать вопрос о его желании быть госпитализированным в больницу. Если он отвечает отрицательно, то это значит, согласия на госпитализацию нет. Решение опекуна поместить опекаемого пациента в больницу не заменяет согласие пациента на госпитализацию (п 1 ч 4 ст 28 ОПП). Если при госпитализации возникает расхождение в решениях опекуна и опекаемого лица, то такая госпитализация считается недобровольной и проводится в соответствующем порядке. Госпитализация недееспособного пациента будет недобровольной и в том случае, если он по своему состоянию не способен дать согласие на госпитализацию (п 1 ч 4 ст 28 ОПП).
Недобровольная госпитализация
Недобровольная госпитализация — это тот юридический вопрос в работе врача-психиатра любого учреждения, который обычно хорошо ясен. К счастью, недобровольные госпитализации происходят не часто, но это область работы, в которой врач-психиатр максимально проявляет свои профессиональные и человеческие качества. Основания для недобровольной госпитализации описаны в соответствующем статье закона «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании», и мы приведём полный текст статьи для наглядности:
Статья 29. Основания для госпитализации в медицинскую организацию, оказывающую психиатрическую помощь в стационарных условиях, в недобровольном порядке
Лицо, страдающее психическим расстройством, может быть госпитализировано в медицинскую организацию, оказывающую психиатрическую помощь в стационарных условиях, без его согласия либо без согласия одного из родителей или иного законного представителя до постановления судьи, если его психиатрическое обследование или лечение возможны только в стационарных условиях, а психическое расстройство является тяжелым и обусловливает:
- его непосредственную опасность для себя или окружающих, или
- его беспомощность, то есть неспособность самостоятельно удовлетворять основные жизненные потребности, или
- существенный вред его здоровью вследствие ухудшения психического состояния, если лицо будет оставлено без психиатрической помощи.
При отказе пациента от госпитализации психиатру необходимо понять, соответствует ли состояние пациента одному из указанных критериев. Пункт “а” обычно понимается следующим образом: пациент проявляет агрессию к близким, наносит повреждения себе, пытается совершить попытку самоубийства или высказывает суицидальные намерения. В этих случаях сомнений у врача обычно нет; решение принимается быстро. Определённые типы поведения пациента действуют как “красные флажки”, вызывая однозначную реакцию со стороны докторов.
Сложность применения пункта “а” связана с выяснением связи между агрессией и текущим психическим расстройством. Внутренняя жизнь пациента не объясняется только его болезнью: врачам стоит оставлять право на личные реакции человека, не трактовать его поведение только как болезненное. Если наш пациент ввязался в драку на улице, это не означает, что она обусловлена его галлюцинациями или эмоциональными колебаниями. Он мог подраться по бытовым и личным соображениям. Помещение в психиатрическую больницу не должно быть наказанием за драку или другие неприятные окружающим действия со стороны пациента. Даже пациент, страдающий психическим расстройством, может и даже должен отвечать за свои действия перед законом наравне с другими людьми. В каком-то смысле это дестигматизация.
Пункт “б” вступает в силу обычно в случаях, когда пациент с психическим расстройством беспомощен в быту, дезадаптирован в социальных вопросах, а родственники и социальные службы не успевают или не могут полноценно отреагировать на его запросы. Психиатрический стационар в этом случае выступает не в качестве медицинского учреждения, а скорее возвращается к своим историческим корням: он становится временным приютом для беспомощного пациента.
Внесение пункта “в” в обоснование недобровольной госпитализации во многом основывается на знаниях и опыте врача. Видя конкретного пациента, зная историю его болезни и особенности течения заболевания, которым он страдает, врач может предположить, как будет в дальнейшем меняться психическое состояние обратившегося к нему человека. На основании собственных выводов мы можем указать этот пункт в направлении в психиатрическую больницу.
В приёмном покое пациент, которого направили в больницу в недобровольном порядке, может подписать согласие на госпитализацию и лечение. Именно подпись в согласии является подтверждением того, что пациент согласен на помещение в стационар. Подписанное согласие должно храниться в истории болезни (ч 5 ст 28 ОПП). В случае дачи согласия пациента на госпитализацию она становится добровольной, несмотря на всё то, что предшествовало приезду пациента в больницу. Если пациент отказывается от подписи, то госпитализация становится недобровольной.
Суд по недобровольной госпитализации
В течение 48 часов после прибытия в больницу пациент должен быть осмотрен комиссией врачей-психиатров, которая принимает решение об обоснованности госпитализации. Если решение признаётся необоснованным, то пациент выписывается из больницы немедленно (ч 1 ст 32 ОПП). Если врачебная комиссия соглашается с тем, что есть основания для недобровольной госпитализации, то в течение следующих 24 часов в суд по месту нахождения больницы передаются необходимые материалы для судебного разбирательства (ч 2 ст 32 ОПП).
Суды по недобровольным госпитализациям в настоящее время проходят в соответствии с кодексом административного судопроизводства Российской Федерации (КАС РФ, ст. 274) Для того, чтобы был начат процесс больница должна предоставить в суд административное исковое заявление (ч. 3 ст. 275 КАС РФ) и приложить к нему следующие документы (ч. 4 ст. 275 КАС РФ):
- мотивированное и надлежащим образом оформленное заключение комиссии врачей-психиатров о необходимости пребывания гражданина в медицинской организации, оказывающей психиатрическую помощь в стационарных условиях, с указанием диагноза, тяжести психического расстройства и критериев его определения, описанием общего состояния гражданина и его поведения и иные материалы, с учетом которых принято решение о помещении гражданина в медицинскую организацию, оказывающую психиатрическую помощь в стационарных условиях, в недобровольном порядке;
- документы, на основании которых составлено заключение комиссии врачей-психиатров о помещении гражданина в медицинскую организацию, оказывающую психиатрическую помощь в стационарных условиях, в недобровольном порядке, а также документы, свидетельствующие об отказе гражданина от госпитализации в медицинскую организацию, оказывающую психиатрическую помощь в стационарных условиях, в добровольном порядке;
- мотивированное и надлежащим образом оформленное заключение комиссии врачей-психиатров о том, позволяет ли гражданину его психическое состояние лично участвовать в судебном заседании, в том числе в помещении суда;
- документы, предусмотренные пунктом 1 части 1 статьи 126 настоящего Кодекcа.
Как можно заметить, в первом и третьем пункте есть выражение “мотивированное заключение”. Судья не имеет медицинского образования, и привычные нам термины ему непонятны и часто ничего не говорят. Старайтесь писать и говорить в суде на понятном языке. Возможно, стоит разработать стандартные формулировки заключений для разных случаев внутри вашего лечебного учреждения.
Документы, о которых говорится во 2-ом пункте статьи — это направление “скорой” или врача-психиатра из амбулаторного учреждения, заявление родственников или соседей пациента, если таковое имеется, и неподписанное, но заполненное согласие на лечение. В 4-ом пункте речь идёт об уведомлении о вручении пациенту документов, которые будут предоставлены в суд. Перед тем как идти в суд, мы должны предоставить пациенту право ознакомиться со всеми документами, на основании которых он был помещён в психиатрический стационар против его воли.
Эти документы должны быть поданы в суд в течение 48 часов от момента помещения пациента в психиатрическую больницу (ч. 1 ст. 276 КАС РФ). Судья должен принять их в работу незамедлительно (ч. 3 ст. 276 КАС РФ), при этом пациент должен оставаться в больнице до завершения судебного разбирательства (ч. 3 ст. 33 ОПП). Заседание суда должно пройти в течение 5 дней от даты получения судом искового административного заявления (ч. 1 ст. 277 КАС РФ, ч. 1 ст. 34 ОПП). Административные дела по госпитализации рассматриваются в закрытых заседаниях, потому что касаются сведений, составляющих медицинскую тайну (ч. 2 ст. 11 КАС РФ). Пациент имеет право принимать участие в заседании. Ему может быть отказано только в том случае, если его психическое состояние не позволяет пациенту принимать участие в судебном заседании. Это должен решать не врач единолично и на словах; это должно быть решение врачебной комиссии, оформленное в письменном виде (п. 3 ч. 4 ст. 275 КАС РФ). Если пациента не допускают к участию в судебном заседании, то его интересы должен представлять юрист по доверенности или адвокат, назначенный судом (ч. 6 ст. 277 КАС РФ).
Важно не только как будут написаны бумаги, предоставленные в суд, но и кто будет представлять интересы медицинской организации. Раньше в судебном заседании принимал участие врач-психиатр, разбирающийся в медицинских тонкостях. Сейчас из-за внесения изменений в порядок административного судебного разбирательства в документах прилагаемых к административному исковому заявлению должна быть “доверенность или иные документы, удостоверяющие полномочия представителя административного истца, документ, подтверждающий наличие у представителя высшего юридического образования, если административное исковое заявление подано представителем” (п. 5 ч. 1 ст. 126 КАС РФ).
Необходимость наличия высшего юридического образования у представителя организации отдельно обсуждалась Верховным судом. В 2016-ом году было уточнено, что интересы медицинского учреждения в административных делах (в т.ч. в делах о недобровольной госпитализации) может представлять главный врач или сотрудник, которого организация наделила такими полномочиями. Слабо себе можно представить, что главный врач будет выезжать в суд по каждой недобровольной госпитализации. Можно решить вопрос по-другому: в больнице можно назначить “дежурных по суду” — врачей, которые представляют интересы больницы при недобровольной госпитализации. Врач лучше чем юрист, сможет объяснить медицинские основания для недобровольной госпитализации. В этом случае в суд необходимо представить должностную инструкцию “дежурного по суду”, где прописана его обязанность представлять интересы медицинского учреждения, и трудовой договор.
Если в ходе рассмотрения обстоятельств дела судья приходит к тому, что недобровольная госпитализация не нужна, то пациент должен быть выписан из больницы в тот же день. В случае признания необходимости недобровольной госпитализации пациент остаётся в больнице, и его выписка происходит по решению лечащего врача (ч 2 ст 28 ОПП). Если одна из сторон недовольна решением суда, то оно может быть обжаловано в десятидневный срок (ч 3 ст 28 ОПП).
Госпитализация недееспособного пациента
Мы не можем помещать человека в больницу без его согласия, даже если он лишён дееспособности. Лишение дееспособности не превращает пациента в бесправное существо. Даже лишённому дееспособности человеку мы должны задать вопрос о его желании быть госпитализированным в больницу. Если он отвечает отрицательно, то это значит согласия на госпитализацию нет. Решение опекуна поместить опекаемого пациента в больницу не заменяет согласие пациента на госпитализацию (п 1 ч 4 ст 28 ОПП). Если при госпитализации возникает расхождение в решениях опекуна и опекаемого лица, то такая госпитализация считается недобровольной и проводится в соответствующем порядке. Госпитализация недееспособного пациента будет недобровольной и в том случае, если он по своему состоянию не способен дать согласие на госпитализацию (п 1 ч 4 ст 28 ОПП).
Госпитализация детей и подростков
Госпитализация несовершеннолетних пациентов с психическими расстройствами — это сложный вопрос, решение которого не всегда происходит в соответствии с законом. Пока подростку не исполнилось 15 лет для госпитализации в больницу необходимо согласие одного из родителей (законного представителя) или опекуна. Если речь идёт о госпитализации в наркологический стационар с диагнозом “наркомания”, то родители решают вопрос о госпитализации до достижения подростком 16 лет. Если родителей у ребёнка двое и один из них не даёт согласия на госпитализацию, то тогда госпитализация проводится по решению органов опеки и попечительства (ч 4 ст 28 ОПП). Можно добавить, что если родитель лишен родительских прав или ограничен в них по решению суда, то его согласие не требуется. В возрасте с 15 (с 16 лет в том случае, если подростку устанавливается диагноз “наркомания”) подросток сам принимает решение о госпитализации в психиатрический стационар.
